HMO？PPO？アメリカの保険事情その①

こんにちは、まるいさんの夫です。

　僕の方では駐在員として働きながら自分自身戸惑った事、早いうちに知っておけば良かったなと思う事を中心に、新しくアメリカに住まわれる事になった方の暮らしの一助となるような内容を紹介出来たらと思います(堅いなぁ…)。

今回のお題は…「PPO？HMO？」です。

　日本では国の施行する国民保険があるためどの医療機関に行っても保険証を提示すれば一定の医療費を国が保証してくれます。ところが民間の会社が保険サービスを提供するアメリカでは医師、医療機関によって加盟する保険ネットワークが異なってくるため、加盟しているプランによってこの医療機関では補償が受けられます、受けられませんと言う事態が起きてしまいます。

　保険ネットワークは大まかにPPO (Preferred Provider Organization)、HMO (Health Maintenance Organization)プランの2種類に大別する事が出来ます(最近ではこれに当てはまらないタイプのプランも出て来ている様です。また低所得の方や高齢の方を対象としたメディケア、メディケイドと言う制度もありますが、僕自身がその辺りあまり詳しく無いのでここでは割愛させて下さい…。)

PPOはネットワーク加盟医の治療を受けた場合は○○%の補償、ネットワーク外であれば補償率は△△%になります、といった具合で、基本的にはどの医療機関からも治療を受ける事が出来ます。このタイプのプランは毎月の保険料は安く、代わりに補償率は低めに設定されています。

　一方でHMOはまずPCP(プライマリケア医)を決め、まずはそのドクターの診察を受けてから必要に応じて専門医の治療を受ける事になります。こちらは逆に保険料は高く、補償が手厚いといった具合の様です。

　こう書くとPPOの方が使い勝手が良い様に感じられますし、実際加入者数としてはPPOの方が多いです。ところが例えば大規模なオペなどを受けた際、そこに関わった医師のうち一人が実はネットワーク外であった、等から予想外に自己負担率が上がってしまうケースがあるそうで、その点プライマリケア医を通すためにそうしたトラブルが起きにくいHMOの方が満足度としては高いのだそうです。

　僕の様に駐在員としてアメリカで働いていらっしゃる方は多くの場合会社が用意している保険に自動的に加盟する事になり、どういう保険プランにするかを自分で選定する機会は少ないかと思いますが、ひとまず①プランがPPOかHMOか、②かかろうとしている医師がネットワーク内かどうか、という点は診察前に確認しておいた方が良さそうです。

　②に関しては保険会社のウェブページでも確認は出来るのですが、同じ病院内でも医師によって加盟ネットワークが違ったりする場合もある様なので、まずは会社のHRに確認するのが安全かと思います。

　と言う事でなんだかお堅い文章になってしまいましたが、プライベートのゆるい内容も含めちょくちょく何か書いてゆくゆくは妻のブログを乗っ取れたらと思っています。

 何か間違い、補足などあればお気軽にご指摘頂けるとうれしいですm(_ _)m